Профилактика и лечение рака: белорусам доступен метод Джоли и не только

Интервью с главным врачом Минского городского онкодиспансера Виктором Кондратовичем.

Минский городской клинический онкологический диспансер — одно из самых востребованных медицинских учреждений столицы. Выявляемость рака увеличивается, соответственно растет и спрос на услуги врачей-онкологов. Только поликлиника принимает порядка тысячи человек каждый день.

Два года назад, когда главврачом онкодиспансера был будущий министр здравоохранения Владимир Караник, было открыто первое здание нового радиологического корпуса, сейчас достраивается второе. В ближайших планах — новая современная поликлиника.

Сейчас масштабным процессом инфраструктурного обновления городского онкодиспансера руководит Виктор Кондратович — известный хирург, специалист по опухолям щитовидной железы.

— Много лет вы руководили Республиканским центром заболеваний щитовидной железы, выполняли в год по три сотни хирургических операций на щитовидке. Полгода назад возглавили диспансер. Теперь оперируете?

— Я почти 30 лет работал хирургом в Минском онкологическом диспансере, все этапы его современного становления прошли перед моими глазами. Когда мне было предложена должность главного врача, я не посмел отказаться, поскольку считаю, что смогу принести пользу для развития онкологической службы, которую очень хорошо знаю. И сейчас я не оперирую.

Надо отдавать себе отчет, что не сможешь усидеть на двух стульях одновременно — либо ты хирург, либо администратор. Хирургия требует тщательного отношения к себе. Если прооперировал пациента, должен перевязать, дать рекомендации, выслушать, выписать его здоровым. На это требуется очень много времени. Одним словом, я сделал для себя выбор, став администратором.

И окунулись в атмосферу перманентной стройки, в которой диспансер находится последние годы. Что за отделение будет в только что построенном девятиэтажном здании?

— Первая половина здания радиологического корпуса открылась в конце 2017 года. Сейчас достраивается вторая часть корпуса, которую введут в строй в августе. Уже идет закупка оборудования. Туда переедут два хирургических отделения, операционный блок на пять столов будет оборудован по последнему слову техники. Таким образом, в диспансере будет 18 хирургических столов.

Для нас это очень важно, потому что последние несколько лет ежегодно мы увеличиваем количество операций на тысячу. В 2019-м было сделано 12 тысяч операций (в 2018-м — 11 тысяч).

С введением нового корпуса мы увеличиваем количество коек всего лишь на семь, и в диспансере их будет 653. Это означает, что условия пребывания пациентов будут комфортнее. Люди будут находиться в одно-двухместных палатах с санузлом, а не лежать по пять-шесть человек, как в старых корпусах, построенных в 1930-х и 1970-х годах.

Самое главное, что с введением корпуса в Минске исчезнет очередь на проведение лучевой терапии. В диспансере будет работать шесть современных линейных ускорителей, и это полностью закроет потребности жителей Минска.

Мы ждем этого, как манны небесной, потому что, поверьте, тяжело слышать от пациентов, как они ждут лечения. Пусть это и не критическое ожидание, однако надо понимать, что одно дело так говорить, когда ты здоров, другое объяснить человеку, который находится в сложном психологическом состоянии.

Однако останется еще одна большая проблема — поликлиника в старом здании без лифта, что для многих больных тоже критично. Ее будете перестраивать?

— Построенная в 1977 году поликлиника была рассчитана на 500 посещений в смену, сейчас принимает уже 1000, в 2025 году прогнозируем 1500. Отсутствует лифт, скученность и загруженность здания очевидны, поликлиника трещит по швам. Несущая способность сооружения весьма сомнительна, поэтому принято решение о строительстве нового пятиэтажного здания.

Очень надеюсь, что с 2021 года мы приступим к строительным работам и закончим за два года. Строительство будет вестись на том месте, где теперь находится поликлиника, от которой останется лишь часть. Новый объект будет отвечать всем современным стандартам, включая наличие лифта, мини-операционных, переходов между корпусами.

На время стройки придется на некоторое время уплотниться в стационаре. У нас есть план использования одного из корпусов для нужд поликлиники.

— И от поликлиники вашей к поликлиникам нашим. Как вы оцениваете уровень онконастороженности в первичном звене медицины, где и должны выявлять рак?

— В прошлом году в столице выявили чуть больше 11 тысяч случаев рака. Я не могу сказать, что онкологическая настороженность в первичном звене улучшилась, но говорить, что стало хуже, тоже не буду. С первой и второй стадией рака выявляется 66% пациентов, остальные — с третьей и четвертой. Причем около 20% (в прошлом году 19,6%) пациентов были выявлены на третьей или четвертой стадии визуального рака (губы, языка, кожи, полости рта, прямой кишки, щитовидной и молочной желез, шейки матки).

Процент онкозапущенности не запредельный, соизмерим с показателем в Польше и Германии, а в соседних странах СНГ показатель гораздо выше.

Вместе с тем надо понимать, что существует семь раков-убийц, от которых умирает больше всего людей: раки полости рта, легкого, молочной железы, простаты, колоректальный, желудка и шейки матки. И, как видим, среди них есть визуальные раки. И это проблема.

Получается, в год у более семисот человек визуальный рак выявили на поздней стадии, что предполагает плохой прогноз и дорогостоящее малоперспективное лечение. 

— Да. Это среди прочего связано с тем, как часто пациенты обращаются к врачам. Например, далеко не каждая женщина в Минске проходит гинекологическое исследование хотя бы раз в год. Сейчас проводятся скрининги в Минске по колоректальному раку, раку шейки матки, молочной и предстательной железам. Важно не отказываться от участия в обследованиях.

Если пациент пришел с запущенной стадией рака, всегда ищут причину и принимаются меры для недопущения подобного в будущем. Конечно, нам бы хотелось большей онконастороженности от врачей первичного звена, но в онкологии, как и здравоохранении в целом, не бывает так, чтобы сегодня сказал, а завтра получил результат. Должно пройти какое-то время. Тем не менее если наши коллеги, прослушивая фонендоскопом пациента, лишний раз осмотрят кожные покровы на предмет новообразований или молочные железы, будет хорошо.

Характерно, что материальных вложений в такую профилактику онкозапущенности, особенно визуального рака, не требуется, а вот на лечение поздних стадий необходимы огромные средства. Если врача обучим и заставим четко выполнять свои обязанности по осмотрам, выслушиванию жалоб пациентов и анализированию их на предмет возможного онкологического заболевания, это предотвратит запущенный случай.

— Насколько государственная медицина, ее первичное звено в состоянии справиться с профилактикой?

— А почему нет? Чем отличается по диагностическим возможностям районная поликлиника от нашей? У нас на учете 76 тысяч онкобольных, которые требуют специального алгоритма обследования. В районной количество пациентов не больше, но среди них значительная часть относительно здоровых людей, во всяком случае без онкологических проблем. В чем сложность в городской поликлинике сделать УЗИ? У нас люди работают с интересом и прекрасно справляются с функционалом. Хотя, за исключением выполняющих сложные операции хирургов, зарабатывают не больше, чем терапевты в районной поликлинике.

Важно, чтобы к нам направляли пациентов с четкими рекомендациями. Я бы рекомендовал людям просить предоставить документ после любой процедуры или консультации врача. Мне приходилось сталкиваться с ситуациями, когда люди передают назначения на словах. Это неправильно. Обязанность врача — предоставить в письменном виде свое заключение и направление на обследование.

— Врачи часто говорят, что злокачественная опухоль на «голом месте» редко возникает, ее провоцируют различные фоновые и предраковые заболевания. Как часто доброкачественные новообразования перерождаются в злокачественные и при каких условиях?

— В каждой поликлинике должен быть определенный регистр пациентов с предопухолевыми заболеваниями. При контрольном осмотре делаются дополнительные исследования. Самое главное — своевременная санация. Если у человека при колоноскопии обнаруживаются полипы толстой кишки, их необходимо удалить, чтобы они не переродились в злокачественную опухоль. Очаговая мастопатия у женщин также в некоторых случаях оперируется. При этом не любая доброкачественная опухоль превращается в злокачественную, однако, например, потенциальная опасность полипа становится известна после удаления и проведения морфологического исследования.

Врачи знают, как могут себя повести предопухолевые заболевания, важно их вовремя выявлять. Не стоит забывать, что даже машина требует техобслуживания, человек тем более. Рак действительно может тихо сидеть долго в некоторых отделах желудка, почке, поджелудочной железе.

Тем не менее существует определенный алгоритм обследования на предмет профилактики и раннего выявления рака. Если говорить в общем, то мужчинам старше 50 лет необходимо проверять уровень ПСА, то есть проверять предстательную железу. Мужчинам и женщинам после 50 лет надо периодически (раз в пять лет) делать колоноскопию, проходить УЗИ брюшной полости, проверять щитовидную железу. Надо осматривать кожу на предмет появления новых и роста старых родинок и других кожных образований. Женщинам с 50 лет в обязательном порядке надо делать маммографию раз в два года, посещать гинеколога и сдавать мазки на цитологию. По показаниям надо сдавать онкомаркеры. При этом надо понимать, что не существует списка онкомаркеров, которые можно сделать и знать, что у вас нет рака. Есть проблема наследственного рака, где маркеры также используются.

— Верно ли, что из 100 женщин с некоторыми мутациями, например, такими как BRCA1 и BRCA2, развитие заболевания можно ожидать у 90? Женщинам старше 40 лет с высоким риском заболеть раком молочной железы в некоторых странах предлагают удалить железы или их ткань и поставить протезы. У нас это делается?

— Да, ежегодно в Минском онкологическом диспансере проводится пять-шесть операций по профилактическому удалению молочных желез у женщин с опухолевой патологией железы с наследственной предрасположенностью к раку груди. Подобные операции делают также в РНПЦ онкологии и радиологии имени Александрова. Операции проводятся по четким показаниям соответственно протоколу лечения онкологических заболеваний.

Фактически у нас делают операции, которую перенесла актриса Анджелина Джоли?

— Да. Также мы умеем профилактировать рак щитовидной железы. На территории бывшего СССР это делается только у нас и в развитых странах. Один из видов рака — медуллярный рак щитовидной железы — в 20% имеет наследственный характер. Существуют специфические маркеры, которые позволяют определить носительство гена. Если такой ген есть, это означает, что человек завтра либо через 10 лет заболеет раком щитовидной железы. В таких случаях показано профилактическое удаление щитовидной железы.

За прошедшие два года мы сделали девять таких операций, в том числе пятерым детям в возрасте от четырех до 15 лет. У четверых прооперированных мы нашли медуллярный рак на начальной стадии, а у двоих — предвестники его развития.

И эту работу мы продолжим — будем выявлять семейный рак и предлагать профилактическое хирургическое лечение.

После операции люди будут осуществлять заместительную гормонотерапию и не заболеют раком щитовидной железы.

Это очень впечатляет. А как обстоят дела с химиотерапевтическим лечением? Есть случаи, когда больные покупают за рубежом (если в Минске их нет) импортные оригинальные препараты для химиотерапии за свой счет, потому что государство предоставляет за счет бюджета только отечественные дженерики. Разве у человека не должно быть права выбора?

— У нас вся химиотерапия предоставляется за счет бюджета. При некоторых видах рака лекарства используются не только белорусского и российского производства. Кто бы что ни говорил, смертность от рака в Минске при росте заболеваемости уменьшается при существующих схемах лечения, когда большинство пациентов лечатся препаратами белорусского производства.

Так, в 2019 году заболели раком около 11 тысяч пациентов, умерли от онкологических заболеваний около 3500, в 2018-м — 11 172 и 3500, в 2014-м — 9862 и 3432 соответственно.

Уменьшается доля пациентов, умерших в течение года после диагностирования рака. Так, в 2019 году она составила 18,7%, в 2018-м — 19,4%, в 2014-м — 21,6%, а в 2000-м — 36,9%. При этом пятилетняя выживаемость растет, доля больных раком, которые после обнаружения заболевания живут пять и более лет, составила в 2019 году 56,6%, в 2018-м — 55,9%, в 2014-м — 51,1%, в 2000-м — 41,8%.

Когда люди не доверяют отечественным производителям, это очень плохо. Это признание в том, что они сами плохо делают свою работу. Кроме того, если кто-то хочет купить импортные препараты для химиотерапии, то стандартный курс лечения рака молочной груди, который проводится раз в три месяца, стоит в пределах 400 рублей. Это не запредельная цена для жителей Минска. Ну а если в Беларуси нет каких-то импортных препаратов, это вопрос к аптечной сети. По настоянию пациента мы можем только выписать рецепт для приобретения препарата за рубежом.

Часто больные раком отказываются от лечения?

— Отказывается лечиться небольшое количество пациентов. В 2019 году по причине отказа от лечения умерло 2,3% от всех умерших по причине онкозаболевания, то есть порядка 200 человек. Для сравнения: в 2018-м — 3,6%, в 2015-м — 2,8%, в 2014-м — 0,8%. С пациентами, отказывающимися от лечения, беседует психотерапевт или психолог (у нас успешно работают и очень востребованы два психолога и два психотерапевта). Мы вызываем пациентов повторно через какое-то время, но если есть твердое «нет», это означает отказ.

Среди таких людей есть пациенты на разных стадиях рака, те, кто лечится с применением нетрадиционной медицины. Отмечу, что отказники будут всегда, и они есть в любой стране.

На мой взгляд, отказываться от лечения неразумно, но это выбор пациента. Мы не вправе его осуждать, потому что больной человек на происходящее смотрит не так, как здоровый. Кто-то отказывается, а кто-то лечится, пока может. Например, здоровому может казаться бессмысленным лишний месяц жизни, а для больного месяц — колоссальный срок. Он верит в эти 30 дней, думая, что вдруг за это время появятся препараты, которые подарят ему еще месяц, а может, год.

— Давайте поговорим о паллиативе для взрослых. Летом открылось еще одно здание хосписа в Минске, увеличив количество мест на треть. Как вы оцениваете уровень оказания паллиативной помощи в Минске?

— В Минске этот уровень достойный. У нас нет отказов в предоставлении услуг хосписа, а ведь 10 лет назад перевести пациента под опеку хосписа было очень трудно. Сейчас мы это делаем при необходимости за сутки-двое.

Мы планируем создать при Минском онкологическом диспансере паллиативное отделение на 30 коек в еще одном корпусе, который построит город. Думается, было бы правильно, чтобы и онкологи оказывали помощь пациентам в терминальной стадии рака.

Нам важно создать условия, при которых люди будут уходить в мире и согласии. При этом отмечу, что в хоспис людей кладут также для поддержки, восстановления сил, например, когда человек не может из-за своего состояния принимать назначенную химиотерапию.

Еще одна больная тема — обезболивание. Среднее потребление наркотических средств для обезболивания паллиативных больных в Беларуси за 10 лет выросло в 2,5 раза со 156 условных доз на 1 млн человек в сутки до 456 условных доз. Однако мировым лидером по обезболиванию считается Германия, где этот показатель составляет более 19 тысяч доз. Следом идет Австрия — более 16 тысяч доз, показатель Франции — 6,7 тысячи. Что с нами не так и как это изменить?

— Я не готов обсуждать статистику по использованию наркотических препаратов, но хочу сказать, что если человеку болит, значит, его нужно обезболить. Не поможет один препарат, поможет другой. В конце концов, пациента можно ввести в состояние медикаментозного сна, и тогда больно точно не будет.

Опыт моей работы показывает, что раковые больные погибают не от боли, я мало видел пациентов, которые умирали от болевого синдрома. Боль есть, но она бывает разной степени. И к необходимости назначать наркотики еще надо подойти. За наркотиками надо строго смотреть, наркотизация — большая проблема.

К больному домой днем приходит медсестра, если его надо колоть. Многие используют обезболивающие пластыри. Ночью в случае необходимости вызывают бригаду скорой помощи, которая при наличии специального назначения обезболивает больного наркотическими веществами. Если боль не купируется, не помогает введение препарата на дому, пациента можно завезти в стационар. Важно также узнать причину боли и снять ее.

Теперь уже не считается, что сначала надо потерпеть. Однако вариант, что уже человека посадили на наркотики, и он их требует, тоже не исключается.

 

 

Фото Сергея Сацюка